TRABAJO 18: MIASTENIA GRAVIS

Es una enfermedad de origen autoinmunitario debido a deterioro de la conducción neuromuscular por disfuncion postsinaptica secundaria a la presencia de anticuerpos contra el receptor nicotínico de la acetilcolina , el numero de receptores se encuentra disminuido y la transmisión neuromuscular resulta afectada, lo que se traduce en debilidad, y fatiga de los musculos voluntarios con un patron clinico caracteristico, el diagnostico es por clinica y los estudios paraclinicos ayudan a este
El neurotransmisor de la unión neuromuscular es la acetilcolina (ACh), que se sintetiza en la parte terminal del nervio motor y se almacena en vesículas denominadas quanta. La liberación espontánea de quanta da lugar a los potenciales miniatura de placa motora, que no tienen la capacidad de desencadenar el potencial de placa motora. Para que ello ocurra, el potencial de acción del nervio motor debe propagarse hasta su parte terminal y allí producir la liberación de 150-200 quanta, cada una de las cuales contiene 6000-10000 moléculas de ACh.
La ACh liberada se une con los denominados lugares activos de los RsACh, situados en los picos de los pliegues de la membrana postsináptica. Dicha "unión" provoca la apertura transitoria de los canales de los RsACh. Ello permite la entrada rápida de cationes, especialmente de Na+, produciéndose la despolarización de la placa motora e iniciándose el potencial de acción quese propaga a lo largo de la fibra muscular y que desencadena la contracción muscular.El RACh es una glicoproteina de la membrana, compuesta de cinco subunidades (a 2b d e ) con funciones diferenciadas. Una vez terminado el proceso la acetilcolinesterasa (AChE) hidroliza la ACh. El defecto fundamental en la MG es el déficit de RsACh, que acaba produciendo el fallo de la contracción muscular y da lugar a los síntomas característicos de la enfermedad. El trastorno se debe a un proceso autoinmune mediado por anticuerpos anti-RACh. Los anticuerpos anti-RACh reducen los Rs disponibles por tres mecanismos diferentes:
1. Aceleración de la degradación de los RsACh por endocitosis y posterior proteolisis: el anticuerpo es capaz de unirse a dos receptores y producir la reticulación ("cross-linking") de los mismos;2. Bloqueo funcional del lugar activo de los RsACh;
3. Lesión de la membrana postsináptica en colaboración con el complemento.
EPIDEMIOLOGIAAlrededor del 30% de los pacientes con miastenia gravis , desarrollan debilidad de los musculos respiratorios y el 20% pueden tener un episodio de crisis miastenica, en enfermos que presentan timoma es 2 veces mas frecuente la debilidad de la crisis miastenica, y en el 75% se presentan en los 2 primeros años de evolucion de la miastenia gravis. La incidencia máxima en la mujer se da en la tercera década de la vida, con una edad media de inicio situada alrededor de los 28 años, mientras que en el hombre se produce entre la cuarta y sexta década, con una edad media de inicio alrededor de los 42 años. La enfermedad es más frecuente en la mujer que en el hombre, en una relación aproximada de 2:1 a 3:1. Esta diferencia se debe al predominio de mujeres en edades jóvenes, ya que en edades más avanzadas la distribución tiende a equilibrarse
ETIOPATOGENIAFactores predisponentes: MG en el anciano, presencia de timoma, inicio de esteroides o inmunosupresores, postimectomia, dosis bajas de acetilcolinesterasicos, refractariedad de la enfermedad, malabsorcion de medicamentos (diarrea, laxantes, etc), disminución brusca de esteroides, menstruación, embarazo, tirotoxicosis, infecciones, estress, traumatismo, antibioticos como aminoglucosidos, eritromicina, tetraciclinas, clindamicina, cipofloxacino, ampicilina, uso de antiarritmicos como quinidina, lidocaina , antagonistas del calcio, BB, propafenona, uso de vecuronio, pancuronio, litio, narcoticos, fenitoina, benzodiacepinas, clorpromacina y litio
En el 40% el factor desencadenante es una infeccion, siendo las mas frecuentes IVR, neumonía, bronquitis, y en un 10% neumonitis por aspiracion, en un 30% no se identifica un factor desencadenanteCUADRO CLINICO
Primero, empeora con el ejercicio y mejora tras el reposo. A este fenómeno se le denomina "fatigabilidad". Segundo, es variable: se producen oscilaciones temporales de los síntomas y es característico que los pacientes refieran un aumento de la debilidad muscular a lo largo del día.Tercer, no tiene una correspondencia topográfica anatómica.
no suele acompañarse de otros síntomas o signos neurológicos
SINTOMAS OCULARES
Los músculos oculares pueden afectarse en todas las combinaciones posibles,manifestándose comúnmente como ptosis palpebral y diplopia. La ptosis palpebral puede ser unilateral o bilateral. En ocasiones alterna de un lado a otro en exploraciones sucesivas e incluso en el curso de una misma exploración.
La diplopia se produce por debilidad de los músculos oculomotores, con un patrón de distribución que no corresponde generalmente a ningún nervio oculomotor.

SINTOMAS FACIALES
La afectación de los músculos faciales da lugar a dificultad o imposibilidad para cerrar los ojos, y a un tipo de sonrisa muy peculiar que se produce porque los músculos retractores de los ángulos de la boca son más débiles que los elevadores.
La debilidad de los músculos masticatorios crea dificultades para comer y en casos severos claudicación mandibular.
La consecuencia de todo ello es la aparición de voz nasal, disminución del tono de la voz y alteraciones en la articulación de la palabra, con especial dificultad para la pronunciación de ciertas consonantes como la "r".
Los músculos cervicales deben explorarse con detenimiento ya que la fatigabilidad puede observarse en ellos de forma muy demostrativa. En general, los flexores suelen estar más afectados que los extensores y para los pacientes puede ser difícil o imposible flexionar la cabeza desde la posición de decúbito supino.
Extremidades. Los músculos de las extremidades superiores tienden a afectarse con más frecuencia que los de las inferiores, y los proximales más que los distales; no es infrecuente, sin embargo, observar debilidad de los extensores de los dedos de las manos.
Respiratorios. La debilidad de los músculos respiratorios dará lugar a disnea. Si la afectación es puramente diafragmática la disnea es inspiratoria; si es más intensa en los músculos intercostales y abdominales es espiratoria. La dificultad para toser puede llegar a producir acúmulo de secrecionesque facilite la aparición de infecciones respiratorias, las cuales, a su vez, pueden desencadenar una crisis miasténica
Grupo I: Miastenia ocular. Las manifestaciones clínicas están limitadas a los músculos oculares, aunque puede aceptarse la extensión al orbicular de los párpados. Comprende un 15% de los pacientes.Grupo IIA: Miastenia generalizada ligera. Generalmente de comienzo lento, a menudo ocular, se extiende gradualmente a la musculatura esquelética y bulbar, y respeta los músculos respiratorios.Grupo IIB: Miastenia generalizada moderada. El comienzo es gradual, a menudo ocular, progresando a una afectación más severa de la musculatura esquelética y bulbar, pero respetando también los músculos respiratorios.
CLASIFICACION CLINICA DE OSSERMAN
Los grupos IIA y IIB incluyen la mayoría de pacientes, 50-70%. La diferencia entre ambos estriba en la afectación especialmente severa de los músculos bulbares (orofaríngeos) en los pacientes del grupo IIB.Grupo III: Miastenia aguda fulminante. De comienzo rápido y con afectación generalizada que incluye los músculos respiratorios. Comprende un 10-15% de los pacientes.
Grupo IV: Miastenia grave tardía. Los síntomas graves, incluyendo los respiratorios, aparecen con un intervalo de al menos dos años después del comienzo de los grupos I y II. Menos de un 10% de los pacientes pertenecen a este grupo.
DIAGNOSTICOCLINICOELECTROFISIOLOGICO: El estudio electrofisiológico es especialmente útil en los casos clínicamente dudosos y permite obtener datos cuantitativos. Su aportación se basa esencialmente en tres puntos: confirmar la existencia de un trastorno postsináptico de la unión neuromuscular (diferenciándolo de lospresinápticos), excluir otras enfermedades neuromusculares coexistentes y monitorizar el curso evolutivo de la enfermedad en respuesta a su historia natural y a la aplicación de los diferentes tipos de tratamiento. Las técnicas electrofisiológicas utilizadas son: la estimulación repetitiva, la electromiografía de fibra aislada y la electromiografía coaxial.
3. INMUNOLOGICO: La determinación del título de anticuerpos anti-RACh es de gran utilidad para el diagnostico de la MG autoinmune. Es el único test específico de la enfermedad, aunque su sensibilidad es menor que la del estudio electrofisiológico. Los anticuerpos se detectan en el 80-90% de todos los pacientes, pero únicamente en el 50% de los pacientes con miastenia ocular. Paradójicamente un 10-20% del total de pacientes son seronegativos. Sin embargo, diferentes estudios han permitido concluir que la miastenia seronegativa es también un trastorno autoinmune mediado por anticuerpos que no pueden ser detectados con las técnicas actuales.
TRATAMIENTOMANEJO VENTILATORIO
Via aerea permeable, recomendandose IOT temprana conservadora, suspendiendo anicolinesterasicos, recomendandose modo SIMV y alta presion para prevenir colapso alveolar progresivo y atelectasia.
MEDIDAS GENERALES: Balance de liquidos y electrolitos, suspender via oral, iniciar soporte enteral por sonda nasoenteral, tratar factor desencadenante, suspender medicamentos que puedan exacerbar MGANTICOLINESTERASICOS: Suspenderse al inicio de la crisis, al iniciarlos aumentar en dosis progresiva, ej . neostigmina 60-180mg/dia por SNE o 0.5mg IV, piridostigmina, 600-1500mg/ dia x sne..INMUNOTERAPIA: La plasmaferesis sigue siendo la piedra angular con eficacia del 75%, iniciandose recambios de 2-4l c/24hrs a 48hrs
La inmunoglobulina IV es una alternativa de la plasmaferesis 2gr/kg, en 5 diasLos esteroides pueden exacerbar la debilidad y predisponer a infecciones
TIMECTOMIAMecanismo de accion
a) Supresión de un estímulo antigénico continuo: si las células mioides actúan como autoantígenos poniendo en marcha la reacción autoinmune dentro de la glándula tímica, su extirpación detendría la reacciónb) Supresión de un reservorio de linfocitos B productores de anticuerpos
c) Corrección de un trastorno de la inmunoregulación.